O texto analisa os **obstáculos estruturais** que impedem a consolidação da **segurança do paciente** no sistema público de saúde brasileiro, destacando a discrepância entre as normas vigentes e a prática assistencial. O autor ressalta que a **superlotação** e a falta de planejamento estratégico em unidades de emergência elevam os riscos de incidentes evitáveis, gerando altos custos financeiros e humanos. A obra defende a implementação de uma **cultura justa**, que priorize a transparência na comunicação de erros e a investigação sistêmica por meio do **Protocolo de Londres**. Para o autor, o fortalecimento dos **Núcleos de Segurança do Paciente** e a autonomia técnica são essenciais para transformar a gestão hospitalar. Conclui-se que a segurança deve ser encarada como um **investimento estruturante** e um pilar fundamental para a sustentabilidade da governança clínica no SUS.
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